תביעות ביטוח ומדוע חברת הביטוח לא משלמת לך

ביטוח הרכב, העסק, הבריאות, העובדים וכל מה שזז ונושם, נובע מהצורך הקיומי כלכלי לנהל את הסיכונים שאנו עתידים להיחשף אליהם ולפגוש בהם על ציר חיינו. הפרט, ולא רק הוא, גם המדינה, מודעים לסיכונים, חוששים מהם, ויודעים שעליהם להכין עצמם למענה ראוי. על אלו סיכונים מדובר, איך נערכים לניהולם, במה זה כרוך ומי הם הצדדים המעורבים?

משפחה חדשה

דני ורותי, זוג צעיר, מתגורר בשכירות בדירת חדר וחצי בדרום תל אביב. לפני כשנה, דני סיים לימודיו בפקולטה לרפואה באוניברסיטת “תל אביב” ונקלט כמתמחה בבית החולים הממשלתי “איכילוב”. רותי אשתו, מועסקת מספר שנים כמנהלת שיווק בחברת היי טק מובילה, ברמת החי”ל.

במהלך חייהם המשותפים, רותי הייתה המפרנסת היחידה. לנוכח הנסיבות, נאלצו בני הזוג לצמצם בהוצאות מחייתם לטובת גידול בחסכונות. התבונה הכלכלית השתלמה. כעבור מספר שנים צבר הזוג הצעיר חסכונות שמימנו רכישת דירה מרווחת בסיוע משכנתא והורים. רותי קיבלה רכב צמוד ממקום עבודתה. דני רכש מכונית יד שנייה. התנאים הבשילו להרחיב את המשפחה.

רותי נכנסה להריון. בדיקת האולטרה סאונד הראשונה זיהתה שני עוברים המתרוצצים ברחמה. תוצאות בדיקות ההמשך היו תקינות. ביום הלידה, תינוק אחד נולד בריא ואילו אחיו נקלע למצוקת חמצן ונשלף בניתוח קיסרי עם פגיעה מוחית קשה.

ניהול סיכונים

החיים התהפכו על דני ורותי. הפרופורציות משתנות. התבונה הכלכלית שהוכיחה עצמה שנים קודם, חוזרת לפעול ובגדול. ביטחון כלכלי, ביטוח בריאות, שמירה על ערך הנכסים שנצברו והדאגה לשלום הילדים ועתידם עולים לראש סדר העדיפויות. לסדר משתנה באורח החיים יש מחיר.

כשמתחילים לדבר במונחים של סיכון לבריאות ולנכסים שנצברו, נדרשת היערכות מקצועית לאופן ניהול אותם סיכונים העלולים להתרחש. הדילמה העומדת למבחן היא פשוטה ודורשת הכרעה. האם להתקשר בהסכם עם חברת ביטוח, לשלם לה פרמיה חודשית ולהמשיך לחיות בראש שקט למקרה של אירוע ביטוחי. או שמא עדיף, לסמוך על המזל, לחסוך את הפרמיה וביום שהמכונית תיגנב, הדירה תוצף במים, המזוודה לא תגיע ליעדה בנסיעה הבאה לחו”ל והילד יזדקק לניתוח השתלה בחו”ל, נעשה קמפיין התרמות ונסמוך על הערבות ההדדית של בני ישראל.

לא לכולם ניתנה הזכות וההזדמנות להתמודד עם הדילמה המוצגת כאן. יש מי מאיתנו שכלל לא מתלבטים. זה נחסך מהם. הם מבטחים כל דבר. יש להם את האמצעים והיכולת הכלכלית לנהל היטב את הסיכונים העתידיים, לשלם עבורם להבטיח עצמם בעקבות הנזקים, ולהמשיך לצעוד קדימה אל היעד הבא בחיים. לעומתם, מיעוטי היכולת הנאבקים על קיומם, נאלצים לוותר על התענוג של ביטוח העתיד והסיכונים בעקבותיו.

ההווה הקשה מנשוא מכריע אותם. לצלוח את היום בשלום הוא הישג מבחינתם. ניהול הסיכונים שלהם הוא יומיומי וקיומי. הם מנהלים אותו ללא הגב של חברת ביטוח. הגב שלהם עושה את העבודה בחינם. בלי פרמיות.

מסלול חייהם של דני ורותי הוביל אותם למיקום סוציו אקונומי כזה, המאפשר להם לממן ניהול סיכונים באמצעות חברות ביטוח. הם בחרו לבטח את הרכב בביטוח מקיף, לא הסתפקו בשירותים ובתרופות הניתנים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי אלא רכשו ביטוחים רפואיים משלימים. דני הרופא, ביטח עצמו בביטוח אחריות מקצועית, לרותי פוליסת ביטוח מנהלים ואובדן כושר עבודה.

ניהול סיכונים מתקיים גם מחוץ לתא המשפחתי. בקרב המוסדות הפיננסיים והרפואיים זהו כלי עבודה חיוני המסייע בפיתוח תוכניות שנועדו למזער הסיכון לפגיעה במטופלים ו/או במשקיעים ובכך לצמצם את העילות להגשת תביעות משפטיות כנגד בעלי המקצוע, שגילו רשלנות בשמירה על הכסף של המשקיעים ועל בריאותם של החולים.

קיראו בהרחבה על הערכת סיכונים

תביעות ביטוח

המעטפת הביטוחית אמורה להרגיע את דני ורותי. הם בתחושה שאם המכונית תיגנב, שאם דני יתבע על רשלנות רפואית, שאם רותי תאבד את כושר עבודתה בעקבות פציעה חמורה, הם לא יתרוששו כלכלית כי חברות הביטוח יפצו על הנזקים שיגרמו, כעולה וכמתחייב להבנתם מתנאי הפוליסה עליה חתמו עם המבטחת. האמנם? האם יש להם סיבה לדאגה?

המכונית של דני נגנבה

דני סיים משמרת לילה מתישה. בהגיעו לחניון בית החולים, לא מצא את מכוניתו. הוא הבין שמכוניתו נגנבה. על פניו, היו לו סיבות להיות רגוע. המכונית בוטחה בביטוח מקיף. חברת הביטוח תפצה אותו בסכום התואם את מחיר המחירון ובכסף שיקבל ירכוש מכונית יד שנייה.

מהדיווח הראשוני לסוכן הביטוח הרגיש דני, שהסיפור לא הולך להיות פשוט וחלק. חברות הביטוח לא אוהבות להיתבע. עד שמקבלים את הפיצוי הכספי, אם מקבלים, עולים על נתיב יסורים של חקירות, בירורים ובדיקות פוליגרף.

התביעה שהוגשה לחברה המבטחת, החלה להתברר. זוהי פרוצדורה קבועה. התיק הועבר לידיו של חוקר פרטי המועסק על ידי המבטחת. החוקר יודע את מלאכתו ואת מה שמצופה ממנו על ידי שולחו. הפוליסה היא למעשה החוזה שנכרת בין דני לבין החברה שביטחה את רכבו. על החוקר לאתר הפרות מהותיות בתנאי הפוליסה ולחקור על הדרך חשד להוצאת תגמולי ביטוח במרמה על ידי המבוטח.  כל הפרה מוכחת ואימות החשד למעורבות בפלילים תסייע לחברה לדחות את התביעה ו/או להפחית משמעותית את תגמול הביטוח.

איתרע מזלו של דני והתיק הועבר לחוקר חרוץ ובעל יוזמה. בחקירה גלויה שערך לדני נודעו לו פרטים מזהים אודות המוסך שבו טופל הרכב עד לגניבתו כנטען. מהחקירה במוסך העלה החוקר כי לפני כחודשיים ממועד הגניבה, נגרר רכבו של דני למוסך בעקבות קצר שנגרם לאימובילייזר. דני ביקש מעובד המוסך שלא לתקן אותו אלא לנטרל אותו. בקשתו נענתה בחיוב. דני לא דיווח על האירוע לסוכן הביטוח.

החוקר בדק את הפוליסה ומצא שתקינותו של האימובילייזר הוא תנאי סף לאישור הכיסוי הביטוחי ולקבלת תגמולי הביטוח בגין התביעה. לדני לא היה מענה להגנתו. תביעתו נדחתה בצדק והוא נותר ללא מכונית ועם הפסד כספי. הפעם, החברה נהגה כמתחייב מהפוליסה. יש לא מעט מקרים הפוכים החושפים התעמרות ויד קפוצה של חברת הביטוח.

תביעות צד ג’

לפי סקר שערכה לשכת סוכני הביטוח ושהתפרסם בחודש נובמבר 2010 עולה כי חברות ביטוח מערימות קשיים כאשר נתבעות לשלם פיצוי בגין מעורבות מבוטחים כצד ג’ במקרי תאונות דרכים בהן נפגע הרכב. התביעה מוגשת לחברה המבטחת של הרכב הפוגע.

מניתוח התלונות שהוגשו ללשכה על ידי המבוטחים באו עורכי הסקר למסקנה כי חברות הביטוח מושכות זמן רב את הטיפול בתביעות, מדביקות לתובעים את טענת “רשלנות תורמת”, כאשר מדובר בתאונות בצומת ועל ידי כך מקזזים את סכום הפיצוי. חלק ניכר מהקיזוזים המושתים על התובעים לא מלווים בהסברים כנדרש.

סירוב לפצות עבור נזקי רכב

בני זוג ביטחו את רכבם הפרטי אצל חברת הביטוח “שומרה” בפוליסה שנקראת “בונוס מושלם”. בחודש נובמבר 2007 הרכב המבוטח היה מעורב בתאונה. לא היו נפגעים בנפש אך נגרם נזק לרכב. שמאי של חברת הביטוח העריך את הנזק ואישר את עלויות התיקון שהסתכמו ב 17,800 ₪. בעלי הרכב שילמו למוסך את עלויות התיקון ודרשו מהמבטחת את החזר ההוצאות, דרישה המעוגנת להבנתם בפוליסה הנ”ל. לדרישתם צרפו את החשבוניות מהמוסך. “שומרה” דחתה את הדרישה והמבוטחים בתגובה הגישו תביעה לבית המשפט.

“שומרה” טענה להגנתה כי בזמן התאונה הנהגת החזיקה ברישיון נהיגה ממדינה זרה ולכן נשלל ממנה הכיסוי הביטוחי שתנאי מוקדם לאישורו הוא רישיון נהיגה בר תוקף בישראל. עוד טענה כי הנזקים המפורטים מופרזים ואינם קשורים לנסיבות התאונה הנדונה. בית המשפט דחה את טענות חברת הביטוח וחייב אותה בתשלום מלא של הנזק בתוספת שכר טרחת עורך דין.

קיראו עוד בנושא ביטוח רכב

תמר פרנקו נגד חברת “איילון”

במוחה של תמר פרנקו, התגלה גידול שפיר. בפוליסת ביטוח בריאות שעשתה עם “איילון” נרשם במפורש באחד הסעיפים שמובטח פיצוי בסך 300 אלף שקל במקרה של “גידולים שפירים במוח”. מה יותר ברור מזה?

פרנקו ביקשה לקבל את הסכום המפורש. איילון סירבה לשלם וטענה שהגידול שלה נמצא ברשימה הגידולים שלא מכוסים על ידי הביטוח. מה שמכונה בשפת הפוליסות, סייגים.

רשימת הגידולים לא מובנת למבוטח הסביר. לפיכך, פנתה פרנקו לרופא מומחה שיסביר. אותו מומחה קבע בחוות דעתו כי רשימת הסייגים כוללת 97% מסוגי הגידולים השפירים במוח. בקיצור, עם כמעט 100% סייגים איך אפשר בכלל לקבל פיצויים? מדובר למעשה בפוליסה ריקה מתוכן שבגינה שילמה פרנקו פרמיות כל השנים ובקרות האירוע הרפואי מתברר כי אין כיסוי ואין פיצוי כספי.

הויכוח בין הצדדים התגלגל לפתחו של בית משפט השלום בחיפה ונדון בפני כבוד השופטת אריקה פריאל. חברת הביטוח לא חלקה על חוות דעת המומחה ועל העובדה המצערת כי מכרה פוליסה ריקה מתוכן. מאידך טענה להגנתה כי כך קבע המפקח על הביטוח.

מבדיקה שערך המפקח בשנת 2003 הוא מצא כי כל חברת ביטוח הגדירה מחלות בדרך אחרת. למבוטח לא היה סיכוי להבין את ההצעות המפורטות בפוליסות הבריאות. המפקח לקח יוזמה והגדיר בעצמו את המחלות ובהן, גידולים שפירים במוח.

כפי שהתברר מהדיונים בבית המשפט, המפקח טעה בהגדרת הגידולים במוח וכך איפשר מבלי דעת הפקת פוליסת ביטוח בריאות ריקה מתוכן, שגבתה פרמיות ללא תמורה. “איילון” נסמכה על הגדרת המפקח כבסיס תומך לדחיית התביעה. בית המשפט חשב אחרת והעלה על נס את חוסר הגינותה כלפי מבוטחיה מהם נגבו פרמיות ללא כיסוי ביטוחי.

העילות לדחיית תביעות

מנתונים שהתפרסמו לאורך השנים האחרונות ניתן ללמוד כי למעלה מ-30% מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח מהסיבות להלן:

הגדרת תנאי הזכאות – החברה הנתבעת תטען כי התובע אינו נחשב לסיעודי לאור בדיקותיהם וחקירותיהם ולכן אינו זכאי לתגמולי ביטוח.

אי גילוי – כנגד התובע תועלה הטענה שלא חשף בעיה רפואית ממנה סבל ולא הצהיר עליה בשאלון בריאות שנדרש למלא לפני חיתום הפוליסה.

החרגה חיתומית – יש מקרים לטענת ד”ר פרישמן שחברות הביטוח מוציאה תחום מסוים מאחריות הביטוח והכיסוי.

בטלות החוזה – העדר תוקף כתוצאה משינוי בתנאים, לא הוארך ולא עודכן.

האירוע הביטוחי לא התקיים – החברה תטען שלא התרחש אירוע ביטוחי, או שהאירוע שהתרחש לא נופל לגדר האירועים המכוסים על ידי הפוליסה.

רשלנות תורמת – טענות לגבי חוסר זהירות ו/או אשם תורם מצד המבוטח.

ניפוח הנזק – המבטחת תטען נגד אומדן הנזק המפורט בתביעה ותדרוש צמצומו.

גרימת נזק בכוונה להונות – התביעה לפיצוי תידחה באמצעות ייחוס חשד לגרימת נזק בכוונה תחילה כדי לקבל במרמה תגמולי ביטוח. לבדיקת החשד תתבצע חקירה פרטית בהזמנת המבטח. על בסיס הממצאים יחודש הטיפול בתביעת המבוטח.

קיראו בהרחבה על: הונאות ביטוח

ישוב תביעות ביטוח

בחודש אוגוסט 2009 פרסם המפקח על הביטוח חוזר המסדיר את הליך ישוב התביעות ואת הטיפול בפניות ציבור על ידי הגופים המוסדיים. החוזר בא לעולם על רקע אי סדר קיצוני בכל הקשור להגשת תביעות על ידי מבוטחים ואופן הטיפול בהן על ידי חברות הביטוח.

מההודעה לעיתונות שפרסם המפקח עולה כי החוזר הינו חלק מהתכנית האסטרטגית של אגף שוק ההון לשיפור יישוב תביעות על ידי גופים מוסדיים. לצעד זה מצטרפים צעדים משלימים, בין היתר, פרסום חוזר שימוש בפוליגרף שפורסם לפני כשנה ופרסום חוזר איסוף מידע סטטיסטי אגב יישוב תביעות שצפוי להתפרסם בקרוב.

הוראות החוזר ייכנסו לתוקף ביום 1 בינואר 2011 ויחולו על תביעות בביטוחי פרט (כדוגמת ביטוחי רכב רכוש, דירה, בריאות וחיים) שיוגשו לאחר תאריך זה, ועל תביעות ביטוח רכב חובה שיוגשו החל מה-1 ביולי 2011.

לפי הוראות החוזר כמצוטט מההודעה לעיתונות, גוף מוסדי ידרש לספק הנחיות לתובעים כיצד עליהם לפעול לשם הגשת תביעה וכן לפרט את הליך בירור התביעה ואת המידע והמסמכים הנדרשים לשם כך. הכללים מתייחסים לנושאים שונים כמו ישוב תביעות ביטוח באמצעות מומחים והמצאת חוות דעת מומחה לתובע, מסירת העתקי מסמכים לתובע, מענה לפונים, שמירת מידע ומסמכים ועוד.

כמו כן, נקבעו כללים לגבי אופן בירור התביעה, ביניהם חובה לקבוע לוח זמנים למענה על פניות, חובה לשלוח הודעות מפורטות לתובע על תהליך התביעה, הודעות על תקופת ההתיישנות של תביעה והודעות על האופן שבו ניתן לערער על החלטות של גוף מוסדי.

חלק מהוראות החוזר מחייבות וחלקן הינן בבחינת “כללי ברירת מחדל”. כלומר, לגבי חלק מהנושאים, יוכל כל גוף מוסדי לקבוע כללים אחרים שיחייבו אותו מול לקוחותיו ובלבד שלא יהיו שונים באופן בלתי סביר מהכללים שנקבעו בחוזר. התאמת הכללים על ידי כל גוף תאפשר לו להתחרות על השירות שהוא מעניק ללקוחותיו.

בנוסף, קובע החוזר, כל גוף מוסדי יפרסם באתר האינטרנט שלו השוואה בין לוחות הזמנים שקבע ללוחות הזמנים הקבועים בחוזר לעניין משך הזמן ליישוב התביעה, בכדי שהדבר יהיה שקוף למבוטחים בעת התקשרות עם הגוף המוסדי.

סיוע מקצועי מול חברת הביטוח – הגשת תביעה משפטית באמצעות עורך דין

חברות ביטוח מנסות להתנער מתשלום פיצויים למבוטחים. אם כבר הסכימו לשלם, הן תפעלנה לחץ להקטנת הסכום הנתבע. זה מתחיל בגישושים ראשוניים במהלכם מוצע סכום פשרה הנמוך משמעותית מהסכום המקורי הנתבע, בהתאם לכיסוי הביטוחי המפורט בפוליסה. מתחיל מו”מ על הצעת הנגד.

החברה מציבה אולטימטום “זו הצעה אחרונה”. מבוטח שתש כוחו, יקבל את הפשרה שאינה עושה עמו צדק. אחר, ינהל מאבק. למבוטח פרטי לא מומלץ לנהל את המלחמה בכוחות עצמו. לחברות, מערך משומן של יועצים, מומחים רפואיים, עורכי דין ואף חוקרים פרטיים המוזנקים לקו החזית כל אימת שהחברה נתבעת.

אם החליט המבוטח לתבוע עליו לעשות כן תוך 3 שנים מיום הפגיעה הנטענת. לאחר מכן, תחול התיישנות שתמנע הגשת התביעה. כל עורך דין שמתמחה בתביעות נגד חברות ביטוח ייעץ למבוטח לדרוש קודם את ההחלטה בכתב שלא לשלם לו כגמולו לצד פירוט נימוקי הדחייה.

זהו הבסיס שעליו תושתת התביעה וכן כתב ההגנה. עורך דין מקצועי אמור להאיר את דרכו של המבוטח הבודד בנבכי הביורוקרטיה המשפטית והביטוחית. לא תמיד ההארה מתורגמת לפיצוי כספי ראוי ולשביעות רצון המבוטח. זו דרכו המייסרת והמתישה של מאבק משפטי על מימוש זכויות.

החברות מצדן, מחויבות לברר התביעה לפני שישלמו את הפיצוי הנדרש. הוצאת כספים במרמה מחברות ביטוח הפכה לתופעה מאיימת על יציבותן. העבריינים המורשעים הכתימו את המבוטחים התמימים והישרים. כל מבוטח הופך לחשוד פוטנציאלי שיש צורך לבדוק כשרות תביעתו באמצעות חקירה פרטית בשליחות חברת הביטוח. זו הפרוצדורה.

אין לנו טענות על עצם קיומה כל עוד שהתביעות מתבררות בהגינות במקצועיות ובמשך זמן סביר ולא כמתכון לעינוי דין למי שכבר נפגע תוך כדי האירוע הביטוחי.

לקריאה נוספת לחצו: חברת הביטוח לא רוצה לשלם לך אחרי אובדן כושר עבודה?